교통사고🚗💥🚙가 나면 바로 “뒷목부터 잡아라!”, “안 아파도 일단 입원해라!” 하는 사람들 많잖아요. 많이 안 다쳤는데도 무조건 병원🏥에 입원하는 일명 ‘나이롱환자‘! 그런데 이번 달부터 교통사고 환자의 입원료 보험 인정 기준이 강화됐대요!
교통사고 나면 무조건 입원? 보험처리❌
건강보험심사평가원은 이번 달부터 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정 기준과 교통사고 환자의 상급병실료 인정 기준을 강화한다고 밝혔는데요, 교통사고 환자의 80%를 차지하는 경미한 손상 환자의 불필요한 입원을 막고 입원환자 관리의 질을 높이기 위해 마련됐다고 해요.
기존에는 교통사고가 나면 진단서 없이 통증만 호소해도 모든 치료비가 자동차보험 처리가 됐었는데요, 이 점을 노리고 과잉 진료를 받는 나이롱환자들로 인해 자동차보험 진료비 누수 현상이 심각하대요. 보험연구원에 따르면, 자동차보험 경상 환자의 과잉 진료비로 새는 보험금이 연간 6천 500억 원에 이른다고.(2019년 기준)💸 결국 보험료 인상📈으로 이어질 수밖에 없는 건데요, 이를 막기 위해 이번 입원료 인정 기준을 새로 만들었다고.
*경상 환자 : 상해 등급 12~14급에 해당하는 환자. 근육이나 인대가 손상되거나 가벼운 염좌, 뇌진탕 등에 걸린 경우를 포함
어떤 경우에 인정되G?🤔
단순히 통원이 불편해서, 피로해소 등을 이유로 입원하는 경우는 인정되지 않아요!🙅♀️ 또 진료기록부에는 입원해야하는 타당한 이유와 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 기록되어 있어야 한대요.📝 다만, 경상 환자라도 일상생활이 어려울 정도로 통증😖이 심해서 의료인의 지속적인 관찰과 적절한 치료가 필요한 경우에는 입원료가 인정된다는데요,🙆♂️ 여기서 심한 통증의 기준은 사람마다 다르기 때문에, 진료한 의사가 환자의 상태, 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 통증 양상, 통증 점수 등을 기록해야 한다고 해요.
또한, 응급상황 대처 등을 위해 24시간 의료인👩⚕️👨⚕️(의사, 치과의사, 한의사, 간호사)이 상주해야 한다는데요, 의료인이 아닌 간호조무사만 상주하는 경우 입원료는 산정할 수 없대요. 하지만 의료인의 지도·감독하에 간호조무사가 입원환자의 관찰 업무를 수행했다면 입원료 산정이 가능하다고 해요.
자동차 보험금 누수의 주범, 한방병원 ‘입원 바캉스’🛀
자동차보험 누수의 가장 큰 원인은 진료비가 대부분 ‘상급병실(1~3인실) 입원료’로 나가고 있는 게 문제! 지금까지 자동차보험은 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급해왔는데요, 이 점을 이용해 교통사고 환자를 대상으로 한 한방 병·의원의 상급 병실이 우후죽순 늘어났다고 해요.📈 이름만 상급병실일 뿐, 호텔처럼 고급 안마의자와 OTT 동영상 서비스가 설치된 TV 등 편리 기능을 갖춰 놓고 교통사고 경상 환자들을 입원시켜주는 건데요, 환자들은 호캉스 하듯이 편하게 즐기고 비싼 입원료는 다 보험금으로 청구하는 거죠.
원래 한방의원에서는 원칙적으로 병상🛏의 절반 이상을 일반병실(4~6인실)로 운영해야 한다고 하는데요, 병상이 10개 이하일 경우에는 의무가 아니어서 의도적으로 10개 병상만 설치해 상급병실로 만들고 교통사고 입원실로 장사를 하는 거라고 해요. 이런 과잉 진료로 인해 교통사고 경상 환자의 일주일 입원진료비가 200만 원 안팎으로 대부분 상급병실료라고.😱
상급병실 입원료 보상 제한
이제는 교통사고 환자가 입원해서 상급병실을 사용한다면 환자의 치료 목적과 부득이한 사정을 구체적으로 제시해야 해요! 감염성 질환으로 격리할 필요가 있는 환자, 심각한 정신질환 환자, 심전도·산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 환자 등 치료 목적으로 상급병실을 사용하는 경우 입원료를 인정 받을 수 있어요. 그리고 입원 진료가 필요하지만 남아 있는 일반 병실이 없어서 부득이하게 상급병실을 사용해야 하는 경우도 인정된다는데요, 해당 의료기관에 남녀🙎♀️🙎♂️를 구분해 각각의 일반병실이 구비되어 있는 상태에서 빈자리가 없을 경우를 말한대요.
참고로, 이번 자동차보험 심사 기준은 자동차보험 진료수가를 위해 만든 지침으로 교통사고 환자에게만 적용⭕되고요, 건강보험이나 의료급여, 산재, 실손보험에는 적용되지 않는다고 해요.❌
